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Korea

'급여제한여부조회' 알아보기

호호방 2023. 2. 18. 09:00

건강보험 가입자 등이 국민건강보험법상 급여제한 사유에 해당하거나, 제 3자의 행위로 인한 보험사고 행위에 대해 제3자로부터 손해배상을 받은 경우 건강보험 적용 여부에 대해 공단의 결정에 따르도록 하는 제도입니다.

요양기관이 임의로 판단해 가입자 등의 보험급여를 제한하는 사례가 없도록 하기 위해 가입자의 수급권을 보호하고 보험질서를 확립하기 위한 제도입니다.

건강보험의 적용여부를 자의적으로 판단하면 안되고, 해당 대상건 진료시에 반드시 국민건강보험공단에 건강보험 적용여부를 조회해야 합니다.

수신자의 상병(부상) 발생원인을 조사해 급여제한 사유에 해당하는지를 확인한 후 건강보험 적용여부를 결정하여 요양기관 및 가입자에게 회신해야 합니다.

수신자의 경우 병원에 건강보험 적용을 신청을 해야합니다.

병원 측에서는 건강보험이 안되어 일반으로 처리된다는 말을 사용할 텐데, 일반이라는 것은 진료비 포함 모든 행위료, 주사료, 약제료 등을 보험적용금액이 아닌 일반(비급여) 금액으로 처리한다는 말입니다.

진찰료만 하더라도 엄청난 차이가 있을겁니다.

비급여는 병원내에서 정해지는 것이기 때문입니다.

하지만 보험급여를 신청해 선 적용(처리기간이 7일 정도 걸림)을 받는다면, 건강보험 공단에서 따로 조사가 나옵니다.

말은 조사지만 건강보험 공단에서 ' 상병발생원인통보서(신고서)'를 제출해달라고 요청하시면

그때 작성해서 보내주시면 됩니다.

간혹가다 담당자가 직접 방문 할 수있으니 알고 계셔주세요.