요양급여 절차, 상급 종합병원 확인해보기.

1. 요양급여의 신청

병원에 갔을 때 신분증을 제시하거나 건강보험증을 같이 제시해야 합니다. 근무했었을 때를 생각하면 환자분들은 신분증을 대부분 지참하지 않거나 제시하지 않습니다. 하지만 이는 ' 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제3조'에 '요양급여를 받고자 할 때는 요양기관에 건강보험증 또는 신분증명서를 제시하여야 한다 규칙이 정해져 있습니다. 

병원에 갈 때는 신분을 증명할 수 있는 것을 가져가거나, 아니면 요양기관 자체 내에서 건강보험 공단에 자격 확인을 요청할 수 있습니다. 요청받은 공단은 자격 여부를 확인해 건강보험 자격 확인 통보서에 의해 전화, 정보통신망을 이용하여 바로 요양기관에 통보합니다. 하지만 조회를 하려 해도 주민등록번호를 꼭 알고 말씀해 주셔야 조회가 가능하니 알고 계셔주세요!

 

2. 요양급여의 절차

건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제2조에 따라, 요양급여의 절차는 1단계 요양급여를 받은 후 2단계 요양급여(상급종합병원)를 받아야 합니다. 상급종합병원은 현재 기준으로 2023년 12월 31일까지 45개가 지정되어 있으며, 2년마다 재 지정되는 것으로 확인됩니다.

 

2-1. 1단계 요양급여

1단계는 보건소, 의원, 병원, 종합병원 등 상급종합병원 이외의 요양기관을 말합니다.

 

1단계 요양기관에서 진료를 먼저 본 후에 요양급여 의뢰서를 의료기관에서 발급받은 후 2단계 요양기관으로 진료받으러 가야 하는 것입니다. 밑에 7가지 경우는 2단계 요양기관에서 바로 진료가 가능한 경우입니다. 

1) 응급의료에 관한 법률 제2조 제1호에 해당하는 응급환자인 경우

2) 분만의 경우

3) 치과 요양급여를 받는 경우

4) 장애인복지법 제32조에 따른 등록 장애인 또는 단순 물리치료가 아닌 작업 치료, 운동 치료 등의 재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과에서 요양급여를 받는 경우

5) 가정의학과에서 요양급여를 받는 경우

6) 당해 요양기관에서 근무하는 가입자가 요양급여를 받는 경우

7) 혈우병환자가 요양급여를 받는 경우

 

이 경우를 제외한 나머지는 1단계 요양기관에서 발급받은 '요양급여의뢰서'가 없으면 의료보험 적용을 못 받으시니 꼭 알고 계시길 바랍니다. 가끔 보시면 환자분들이 그냥 상급 종합병원을 예약하고 오시는 분들이 많으신데 그럴 경우 의뢰서 꼭 지참하셔야 합니다. 

 

2-2. 요양급여의뢰서

* 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제6조에 의하면, 요양기관은 건강보험 가입자 등에게 적절한 요양급여를 행하기 위해서 다른 요양기관에 급여를 의뢰할 수 있습니다. 이런 경우에는 꼭 '요양급여의뢰서'를 가입자에게 발급해주어야 합니다.

* 의뢰받은 요양기관은 가입자 등의 상태가 호전될 경우 요양급여를 의뢰한 요양기관이나 다른 1단계 요양기관으로 회송할 수 있는데, 이 경우에도 '요양급여 회송서'를 발급해주어야 합니다.

* 또한 요양기관은 의뢰, 회송받은 요양기관의 요청이 있을 때는 가입자 등의 동의를 받아서 진료기록 사본 등 요양급여에 관한 자료를 제공하여야 합니다.

 

3. 2단계 의료기관 < 상급 종합 병원 >

 

-  2021년 1월 1일 ~ 2023년 12월 31일 기준  -

 

진료권역	상급 종합병원 지정 기관명
서울권 (14)	강북 삼성 병원, 건국 대학교 병원, 경희 대학교 병원, 고려대 의과대학 부속 구로 병원, 삼성 서울 병원, 서울 대학교 병원, 연세대학교 의과대학 강남세브란스병원, 이화여자대학교 의과대학 부속 목동 병원, 재단법인 아산사회복지재단 서울 아산 병원, 중앙대학교 병원, 학교법인 중앙학원 고려대학교 의과대학 부속병원(안암병원), 학교법인 카톨릭 학원 카톨릭대학교서울성모병원, 학교법인 연세대학교 의과대학 세브란스병원, 한양 대학교병원
경기 서북부권 (4)	가톨릭 대학교 인천 성모 병원, 길 병원, 순천향대 부속 부천병원, 인하대학교 의과대학 부속 병원
경기 남부권(4)	고려대 의과대학 부속 안산병원, 분당 서울대학교 병원, 아주 대학교 병원, 한림 대학교 성심병원
강원권 (2)	강릉 아산 병원, 연세대학교 원주 세브란스 기독 병원
충북권 (1)	충북 대학교 병원
충남권 (3)	단국대 의과대학 부속병원, 충남대학교병원, 순천향대학교 부속 천안병원
전북권 (2)	원광대학교병원, 전북대학교병원
전남권 (3)	전남대학교병원, 조선대학교병원, 화순전남대학교병원
경북권 (5)	경북대학교병원, 계명대학교 동산병원, 대구 카톨릭대학교 병원, 영남대학교병원, 칠곡경북대학교병원
경남 동부권 (5)	동아대학교병원, 부산대학교병원, 양산부산대학교병원, 인제대학교 부산 백병원, 학교법인 울산공업학원 울산 대학교병원
경남 서부권 (2)	경상대학교병원, 학교법인 성균관대학 삼성 창원병원
전국	총 45기관