건강보험,외래 진료 시 본인 부담률 확인하기

@ 요양급여를 받은 자는 건강보험법 제44조에 따라 그 비용의 일부를 본인이 부담해야한다.

@ 본인이 부담하는 비용은 요양기관의 청구에 의하여 가입자 또는 피부양자가 요양기관에 지불한다.

 

1. 본인일부부담금 < 국민건강보험법 시행령 제19조 제1항>

 

1-1. 약국 및 한국 희귀·필수의약품센터

1) 처방조제

* 65세 미만 요양 급여비용 총액의 30%

* 65세 이상

- 10,000원 이하 : 1,000원

- 10,000~12,000원 : 요양 급여비용 총액의 20%

- 12,000원 초과 : 요양 급여비용의 30%

 

→ 경증질환으로 상급종합병원, 종합병원 외래 진료 시 발급된 원외처방에 의해서 약국 조제 시 본인부담률 차등 적용합니다. (V252,V352)

→ 상급종합병원의 의사가 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제 받은 경우 50%

→ 종합병원의 의사가 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제 받은 경우 40%

 

2) 직접 조제

- 4,000원 초과 요양 급여비용 총액의 40%

- 4,000원 이하 : 1일 1,400원 / 2일 1,600원 / 3일분 이상 2,000원

 

 

1-2. 외래 건강보험(일반) 본인 일부 부담금 비율

기관종류	소재지	환자구분	본인일부부담금	기관종류	소재지	환자구분	본인일부부담금
상급종합병원	모든 지역	일반환자	진찰료 총액+(요양급여비용 총액 - 진찰료총액) x 60% 임산부 : 40% 영유아 : 20%	병원, 치과병원 한방병원 요양병원 정신병원	동 지역	일반환자	요양급여비용 총액 x40% 임산부 : 20% 영유아 : 10%
		의약분업예외	진찰료 총액 + (요양급여비용 총액- 약값 총액- 진찰료 총액) x 60% + 약값 총액 x30% 임산부 : 60%→40% 영유아:60%→20%			의약분업예외	(요양급여비용총액-약값총액)x40% 임산부:x20%+약값총액x30% 영유아:x15%+약값총액x21%
종합병원	동 지역	일반환자	요양급여비용 총액 x 50% 임산부 : 30% 영유아 : 15%		읍,면지역	일반환자	요양급여비용 총액x35% 임산부 : 20% 영유아 : 10%
		의약분업예외	(요양급여비용 총액- 약값 총액) x 50% 임산부 : x30%+ 약값총액 x30% 영유아: x15%+ 약값총액 x21%			의약분업예외	(요양급여비용 총액- 약값 총액)x35% 임산부 : x20%+약값총액x30% 영유아 : x10%+약값총액x21%
	읍,면 지역	일반환자	요양급여 총액 x 45% 임산부 : 30% 영유아 : 15%	* 의원, 치과의원 한의원 보건의료원	모든 지역	일반환자	요양급여비용총액x30% 임산부 : 10%, 영유아 5%
						의약분업예외	(요양급여비용 총액- 약값총액) x 30% 임산부:x10%+약값총액x30% 영유아: x5%+약값총액x21%
		의약분업예외	(요양급여총액-약값총액)x 45% 임산부:x30%+약값총액x30% 영유아:x15%+약값총액x21%	* 보건소, 보건지소 보건진료소	모든 지역		요양급여비용 총액 x 30%

너무 복잡하게 생각하지 않고 의원은 30%, 병원은 40%, 종합병원은 50%, 대학병원은 진찰료 100%+행위료 등 60%라고 생각하는게 제일 쉽습니다. 이렇게 병원은 종류가 여러가지지만 병원에가서 진료를 보고 그 진찰료에 대해서 본인부담이 많이 차이가 납니다.

 

1-3. 일반 환자, 임산부, 영유아(1세 미만) 제외하고 건강보험료 부담률 입니다.

 

* 1세 이상~ 6세 미만 
- 일반환자 본인부담률의 70% (상급종합병원 진료 시 진찰료는 전액 부담입니다) → 보건기관의 정액, 약국 및 한국 희귀약품 센터 직접 조제는 제외합니다.)

* 조산아, 저체중 출생아
- 요양급여 비용총액의 5%

* 난임 진료
- 요양 급여비용 총액의 30% (상급종합병원 진료 시 진찰료 전액 부담합니다.)


* 건강검진 결과가 확진이 나면 의료비 지원이 됩니다. 요양 급여비용 총액의 0%.
- 의원, 병원만 해당 되니 종합병원, 상급종합병원에서 검진하더라도 지원을 원하시면 의원, 병원으로 가셔야 합니다.

* 상급종합병원 경증질환 외래진료
- 요양급여 비용총액의 100%

 * 65세 이상 (의원, 치과의원, 한의원 및 보건의료원)

• 의약분업 예외 지역을 제외한 의원, 치과의원 및 한방과를 제외한 보건의료원.
• 의약분업 예외 지역에서 투약 처방을 하지 않은 의원, 치과의원 및 한방과 보건의료원 및 한의원.

요양급여비용총액	본인 일부 부담률 및 부담액
15,000원 이하	1,500원
15,000원 ~ 20,000원	요양급여비용 총액의 10%
20,000원 ~ 25,000원	요양급여비용 총액의 20%
25,000원 초과	요양급여비용 총액의 30%

→ 의과 의원에서 요양급여 비용총액이 25,000원이 초과한 환자들은 고혈압(I10), 당뇨(E11) 상병으로 지속적인 진료를 하고 있는 경우 해당 진찰료 비용의 20%를 본인 부담으로 한다 

 

•  의약분업 예외 지역에 해당하는 의원, 치과의원 및 한방과 보건의료원 및 한의원 투약처방을 하는 경우

요양급여비용총액	본인 일부 부담률 및 부담액
15,000원 이하	1,500원
15,000원 ~ 25,000원	요양급여비용 총액의 10%
25,000원 ~ 30,000원	요양급여비용 총액의 20%
30,000원 초과	요양급여비용 총액의 30%

 

 

1-4. 본인부담률을 다르게 적용하고 있는 특정 항목 및 본인부담률. 

 

* 특수재료 및 관련 행위료  

- 요양기관의 외래진료를 통해 주기적으로 의사의 처방에 따라 구입하고 사용하여야 하는 치료재료 중 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 치료재료의 경우에는 해당 치료재료 비용 및 관련 행위( 교체를 위한 직접적 행위) 비용을 제외한 요양급여 비용 총액을 표에 따라 산정 비용의 20% , 그리고 6세 미만은 14%를 본인 일부 부담금으로 합니다. (단, 중증질환자는 제외)

* 의원 일반환자 → 고혈압(I10), 당뇨(E11) 상병으로 지속적인 진료를 하고 있는 경우는 해당 진찰료 비용의 20%를 본인 부담으로 한다 

* 선별급여 항목 (요양급여 100/100) : 해당 비용의 30, 50, 80, 90% 

* 한방 추나요법 : 해당 비용의 50% 또는 80%

* 원격 협의 진찰료 자문료 해당 비용의 0%

* 18세 이하의 아동 치아 홈 메우기 : 해당 비용의 10%

* 정신건강의학과 개인 및 집단 정신 치료 : 해당 비용의 10%